专利实施许可合同备案申请表
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许可专利
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专利名称
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专利（申请）号
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许可方
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名称
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电话
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地址
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邮编
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被
许
可
方
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名称
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电话
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地址
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邮编
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代
理
人
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机构名称
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姓名
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电话
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地址
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邮编
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合同信息
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许可种类
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□独占许可 □排他许可 □普通许可
□交叉许可 □分许可
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专利许可
地域范围
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使用费用
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□人民币
□美元
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支付方式
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生效日期
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终止日期
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许可方声明
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□专利实施许可合同符合《专利实施许可合同备案办法》相关规定
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□不存在违反专利法第15条相关规定的情形
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许可方签章：
年 月 日
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代理机构签章：
年 月 日
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审查意见：
年 月 日
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办理专利实施许可合同备案手续及填表说明
1、办理专利实施许可合同备案需提交的文件：
（1） 专利实施许可合同备案申请表；
（2） 专利实施许可合同；
（3） 许可方、被许可方的身份证明（个人需提交身份证复印件,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件，事业单位需提交加盖公章的事业单位法人证书复印件、组织机构代码证复印件）；
（4） 许可方、被许可方共同委托代理人办理相关手续的委托书；
（5） 代理人身份证复印件。
2、申请表一般由许可方签章；许可方或被许可方为外国人的，可由其委托的代理机构签章。
3、许可方为多人以及许可专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。
湘公网安备 43010402000432号